ДОГОВОР № _____

ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

г. _______________________________«___» _______________ 201 ___ г.

Мы, нижеподписавшиеся, индивидуальный  предприниматель, врач-стоматолог  Рябченкова Ирина Аркадьевна ,именуемый (ая)  в дальнейшем  «Исполнитель», действующий на

основании  Лицензии№ ЛО- 32-01-000446 от 14 июля 2011  года,выданной департаментом  здравоохранения  Брянской  обл., и

________________________________________________________________________________,  именуемый(ая)  в  дальнейшем  «Заказчик»,с  другой  стороны,  именуемые  совместно 

«Стороны»,  руководствуясь  Законом  Российской  Федерации  от  07  февраля  1992  года  №  2300-1  «О  защите  прав  потребителей»,  Постановлением  Правительства  Российской 

Федерации  от  04  октября  2012  года  №  1006  «Об  утверждении  Правил  предоставления  медицинскими  организациями  платных медицинских  услуг»,  а  также  условиями 

лицензирования Исполнителя, заключили настоящий договор в пользу  _______________________________________________________________________________, именуемого(ой) в 

дальнейшем «Потребитель» о нижеследующем:

1.По настоящему договору Исполнитель обязуется оказать Потребителю стоматологические услуги, перечень которых определяется Сторонами в Приложении № 1, а Заказчик или 

Потребитель  (еслипотребителем  (пациентом)  является  сам  Заказчик)обязуется  оплатить  стоимость  оказываемых  услуг  в  установленном  настоящим  договором 

порядке.Предоставляемые  в  рамках  настоящего  Договора  медицинские  услуги  являются  разными,  отделенными  по  времени  итехнологическим  подходам  друг  от  друга 

самостоятельными медицинскими услугами.

2.  При  заключении  Договора  Заказчику  (Потребителю)  предоставлена  в  доступной  форме  информация  о  платных  медицинских  услугах,  содержащая  следующие  сведения:

- порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

- информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

-  информацию  о  методах  оказания  медицинской  помощи,  связанных  с  ними  рисках,  возможных  видах  медицинского  вмешательства,  их  последствиях  и  ожидаемых  результатах 

оказания медицинской помощи;

- другие сведения, относящиеся к предмету Договора.

3.По требованию Заказчика (Потребителя) на предоставление платных медицинских услуг может быть составлена Смета.

Стоимостьуслуг(смета)  по  настоящему  Договору  определяется,  исходя  из  действующего  у  Исполнителя  Прейскуранта,  всоответствии  с  фактическим  объемом  оказанных  услуг 

иуказывается в Протоколе согласования договорной цены (Приложение № 3), который подписывается Сторонами до начала оказания услуг. Окончательно определенную стоимость 

части согласованного объема услуг Исполнитель доводит до сведения Потребителя по завершении каждого сеанса лечения.

4.Заказчик  или  Потребитель  (если  потребителем  (пациентом)  является  сам  Заказчик)производит  оплату  оказанных  ему  услуг  по  результатам  каждого  сеанса  лечения. 

Исполнительвыдает документ, подтверждающий факт оплаты.Заказчик (Потребитель) ознакомлен с Прейскурантом до подписания настоящего Договора.

5.Исполнитель  разъясняет,  а  Заказчик  (Потребитель)  понимает,  что  денежные  средства,  добровольно  затраченные  Заказчиком  в  рамках  настоящего  Договора,  возврату  через 

страховую компанию либо из других источников не подлежат, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством РФ.

6.  В  зависимости  от  объема  и  сложности  согласованногоплана  лечения  Исполнитель  обязуется  оказывать  услугипотерапевтическойстоматологии  –  в  срок  от  _____  до  _____ 

календарных дней;

7.  Платные  медицинские  услуги  оказываются  на  основе  добровольного  волеизъявление  Потребителя  (законного  представителя  Потребителя)  и  согласия  Заказчика  приобрести 

медицинскую услугу на возмездной основе за счет средств Заказчика.

8. Потребитель  обязан предоставить Исполнителю  полную  и достоверную информацию о состоянии своего здоровья. Всю ответственность за последствия  непредставления  либо 

предоставления неполной или недостоверной информации о состоянии своего здоровья несет Потребитель. Незамедлительно ставить в известностьИсполнителя о любых изменениях 

самочувствия и состояния своего здоровья, а также других обстоятельствах, которые могут повлиять на результаты оказываемых медицинских услуг.

9. Платные медицинские услуги предоставляются только при наличии информированного добровольного согласия Потребителя (законного представителя Потребителя)Приложение 

№2.

10.  В  случае  если  при  предоставлении  платных  медицинских  услуг  требуется  предоставление  на  возмездной  основе  дополнительных  медицинских  услуг,  не  предусмотренных 

договором,  исполнитель  обязан  предупредить  об  этом  потребителя  (заказчика).  Без  согласия  потребителя (заказчика)  исполнитель  не  вправе  предоставлять  дополнительные 

медицинские  услуги  на  возмездной  основе. В  случае  если  при  предоставлении  платных  медицинских  услуг  потребуется  предоставление  дополнительных медицинских  услуг  по 

экстренным  показаниям  для  устранения  угрозы  жизни  потребителя  при  внезапных  острых  заболеваниях,  состояниях,  обострениях  хронических  заболеваний,  такие  медицинские 

услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

11.Исполнитель имеет право отказаться от исполнения настоящего договора в одностороннемпорядке, если продолжение лечения может вызвать неблагоприятные последствия для 

здоровья  Потребителя,  отказать  Потребителю  в  лечении  в  случае,  если  последний  явился  на  прием  в  состоянии  опьянения,  приостановить  оказание  услуг,  если  Потребитель  не 

исполняет свои обязательства по настоящему договору.

12.Исполнитель гарантирует Потребителю оказание стоматологических услуг надлежащего качества.

13.Продолжительностьгарантийных  сроков,  условия  гарантийного  обслуживания,  а  также  обстоятельства,  исключающие  возможность  такого  обслуживания,  указываются 

Исполнителем в Акте об оказанных услугах (Приложение № 4), являющемся неотъемлемой частью настоящего договора.

14. В случае неисполнения либо ненадлежащего исполнения обязательств по настоящему договору  Стороны несут ответственность в соответствии с условиями настоящего договора 

и  действующим  законодательством  Р.  Ф.Неисполнение  либо  ненадлежащее  исполнение  обязательств  по  настоящему  договору,  вызванное  чрезвычайными  и  непредотвратимыми 

обстоятельствами (непреодолимой силой), не влечёт ответственности стороны, не исполнившей либо ненадлежащим образом исполнившей свои обязательства. Обстоятельствами 

непреодолимой силы Стороны также считают осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма 

Потребителя, вероятность которых не могут полностью исключить используемые методы диагностики, лечения и технологии.

15.  Все  споры  и  разногласия,  могущие  возникнуть  в  связи  с  исполнением  настоящего  договора,  Стороны  обязуются  разрешать  в  порядке,  предусмотренном  действующим 

законодательством Российской Федерации. 

16.При  заключении  настоящего  договора  Потребителю  была  предоставлена  в  доступной  форме  информация  о  возможности  получения  соответствующих  видов  и  объёмов 

медицинской  помощи без взимания платы  в рамках  программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской  помощи  и территориальной  программы 

государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

17.  Подписание  Потребителем настоящего договора означает дачу им согласия на обработку Исполнителем всехперсональных данных, предоставляемых  Потребителем в связи с 

заключениемнастоящего договора.Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами.

18.Настоящий  договор  может  быть  изменен,  дополнен  или  расторгнут  по  соглашению  Сторон,  оформленному  в  соответствии  с  требованиями  действующего  законодательства 

Российской Федерации.

19.  Настоящий договор составленв двух экземплярах, если Заказчик и Потребитель (пациент) являются одним физическим лицом (совпадают), и в трех экземплярах, если Заказчик и 

Потребитель (пациент) являются разными лицами (не совпадают) имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

20.РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

Исполнитель  Заказчик  Потребитель

Ф.И.О. __________________________________________________________

Лицензия________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес___________________________________________________________

________________________________________________________________

Подпись ________________________

Ф.И.О.

Должность

Адрес

Подпись ______________________

Ф.И.О.

Адрес

Подпись ____________________

С прейскурантом цен на стоматологические услуги ознакомлен (а) ____________________________________/_________________/

Экземпляр договора на оказание стоматологических услуг на руки получил (а) ____________________________________/_________________/

Приложение№1 к договору №________На оказание стоматологических услуг

От «_____» ____________________20____г.

№  Наименование услуги /работы  дата  Подписи сторон

Потребитель______________

Исполнитель_____________

Потребитель______________

Исполнитель_____________

Потребитель______________

Исполнитель_____________

Экземпляр Приложения №1 к договору на оказание стоматологических услуг на руки получил(а)Потребитель ________________ 

Приложение№2 к договору №________На оказание стоматологических услуг

От «_____» ____________________20__г.

Информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство

В соответствии с федеральным законом, от 21 ноября 2011 года №323-фз «об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 

Я, ______________________________________________________________________________________________(фио), в доступной форме получил(а) всю необходимую информацию 

и осознанно даю согласие на ______________________________________________________________________________________________________________ согласно плану лечения.

Меня так же ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения зубов, хирургического вмешательства, которые, в моем случае будут иметь меньший или больший 

клинический  успех  (длительность  службы  пломбы  (зуба),  эстетические,  гигиенические,  функциональные  качества  зуба;  профилактические  заболеваний  пародонта  и  дальнейшие 

разрушения жевательного органа).

Последствиями отказа от лечения могут быть: перелом зуба и как следствие удаление корня; удаление зуба при отказе резекции верхушки корня или разрезы по переходной складке, 

прогрессирование зубоальвалярных деформаций, возникновение воспалительных процессов челюстно-лицевой области, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение 

эстетики,  нарушение  функции  речи,  прогрессирование  заболеваний  пародонта,  быстрая  утрата  зубов,  остаточного  прикуса,  заболевание  жевательных  мышц  и  височно-нижнечелюстного  сустава,  а  так  же  общесоматические  заболевания  желудочно-кишечного  тракта,  невропатологии.  Врач  понятнообъяснил  мне  необходимость  строго  следовать 

планам  лечения,  строгого  соблюдения  сроков,  которые  необходимо  выдерживать  прежде,  чем  перейти  к  следующему  плану  лечения.  Хотя  предложенное  лечение  поможет  мне 

сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что данное лечение является своего рода вмешательством в биологический организм и как любая медицинская 

операция не может иметь сто процентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает 

биологическое восстановление целостности жевательного органа.

Зубочелюстная система в течении жизни человека подвергается иволютивному развитию, которое проявляется в рецессии десны, атрофия  костной ткани челюсти, стирание твердой 

ткани зубов.

Поэтому,  через какое то  время,  которое зависит от скорости протекания иволютивных процессов и которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость 

дополнительного лечения. Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у врача и обязуюсь приходить на осмотры. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во 

время анестезии  и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) врача ______________________________________________________ обо всех случаях аллергии к 

медикаментозным  препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма я согласен(а) с тем 

что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною результата и действительного результата представления пациентов о лечении, как правило не совпадает с реальной 

действительностью. Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне лечение. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а так же альтернативные варианты. Я 

так же имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы. 

Я внимательно ознакомился(ась) с данным приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и имеет для меня правовые последствия.

Потребитель___________________________

Исполнитель___________________________

Приложение №3 к договору №_______

На оказание стоматологических услуг

От «_____» ____________________20____г.

Протокол согласования договорной цены (смета)

№  Наименование услуги /работы

Стоимость услуги/работы в 

соответствии с Прейскурантом 

Исполнителя (руб)

Подпись Потребителя

В соответствии с п.1 договора на оказание стоматологических услуг №____ от «____»_________________ _____ г. Договорную цену услуг и работ,согласованную Сторонами в 

настоящем протоколе, следует считать определенной предварительно.

В случае возникновения необходимости несения дополнительных затрат либо изменения плана лечения влекущего изменение согласованной Сторонами договорной цены. Стороны 

обязуются внести в Протокол соответствующие изменения и подписать его в новой редакции.

Потребитель ____________________________________/_________________/Исполнитель ____________________________________/_________________/

Экземпляр Приложения №3 к договору на оказание стоматологических услуг на руки получил(а) ______________________

Приложение №4 к договору №_______

На оказание стоматологических услуг

От «_____» ____________________20____г.

АКТ об оказанных услугах

№

Наименованиеоказанной услуги / выполненной 

работы

Гарантийный 

срок

Особые условия и рекомендации лечащего 

врача

Оказанную 

услугу/выполненную работу 

принял, с условиями 

гарантийного обслуживания 

ознакомлен и 

согласен(подписи 

Потребителя)

Дата

Исполнитель имеет право отказать потребителю в гарантийном обслуживании, если: 

В течении гарантийного срока у потребителя, возникло заболевание внутренних органов, а так же такие изменения состояния организма(беременность, прием лекарственных 

препаратов и т.д.), которые могут негативно влиять на результат оказанной услуги \выполненной работы;

- потребитель не будет соблюдать гигиену полости рта, другие указания и рекомендации лечащего врача;

-потребитель не будет посещать периодические осмотры, с частотой рекомендованной врачом;

-в течении гарантийного срока потребитель обратится за оказанием услуги в другую организацию;

- результат оказанной услуги \ выполненной работы будет уничтожен или поврежден в результате каких-нибудь форс-мажорных обстоятельств

Потребитель ____________________________________/_________________/Исполнитель ____________________________________/_________________/

Экземпляр Приложения №3 к договору на оказание стоматологических услуг на руки получил(а) ______________________

дходит, чтобы рассказать пользователям о себе.